【患者安全】第二受害者：一次创伤性的经历

　　在灾难性事件发生后，医疗保健提供者被立即分配到下一个麻醉任务的频率令人不安。这尤其令人担忧，因为研究表明，在导致第二受害者经历的不良事件之后，第二受害者既渴望也需要休息。尽管所需休假的确切时间或类型尚未确定，但有证据表明这是恢复的重要组成部分。

　　关于第二受害者的研究已经不少了，但是对于麻醉护士第二受害者的研究却很少。第二受害者的身体和心理上的症状可能会对病人的医疗照护产生不利的影响。对第二受害者恢复期各个阶段的重要特征的认识将有助于指导身心康复。在麻醉护士教育中，将其纳入重要的课程教学将会促进人们对这一问题的理解。医疗机构要认识到第二受害者危害的严重性，需要制定一个支持性同情康复计划。对麻醉护士进行这方面的研究是需要的，这样可以更好地理解其实践意义。

　　临床不良事件的第一受害者是患者，第二受害者是参与到这个不良事件并受到创伤的医务人员。该事件使医护人员处于被质疑的状态，因为正是他/她可能是造成、导致或者促成了这起不良事件，对患者造成了伤害。第二受害者，这个概念是由Wu提出的，通过共识进一步将其定义为：

　　医护人员卷入到意外的不良事件、医疗错误和/或患者相关伤害，因该事件受到创伤并成为受害者。通常情况下，这些人觉得他们个人要对病人的结果负责。许多人觉得自己辜负了病人，并再次怀疑他们自己的临床技能和基本知识。

　　灾难性事件、不良事件、临床错误、围手术期灾难和创伤性事件在文献中都是用来描述导致第二受害者经历事件的同义词。第二受害者的经历在文献中有很好的描述，但相对于注册麻醉护士(CRNAs)来说还并不多。只有一项已知的但未发表的研究是专门针对麻醉护士的。

　　有几个因素导致了麻醉护士第二受害者研究文献的缺乏。第一，第二受害者是一个相对较新的术语。其次，有些人认为使用第二受害者这个词会忽视第一受害者（即患者）在伤害事件中处于无助遭遇的重要性。第三，公众认为医务人员只关心自己的症状而不关心病人。这种看法可能会对人们如何看待医疗界产生持久的影响。因此，在医疗保健系统中这个术语并没有被广泛使用。第四，在进行第二受害者研究时，保持医务人员和患者的保密和匿名性是关键考虑因素，同时也是一个重大挑战。第五，医学文化仍然处于从指责和羞耻文化的观念模式中转变出来的过程。在完成这一转变之前，许多医疗错误和与之相关的第二受害者仍然还未被发现。

　　第二次受害者的经历在20 世纪80 年代中期首次被报道。第二受害者现象的出现强调了对机构及研究经费的支持。由此开始进行的研究指导我们识别和治疗潜在的第二受害者。Dekker认为，使用第二受害者一词增加了这种经历的合法性，因为该医务人员与即刻受到影响的第一受害者一起经历了该事件。此外，医学文化继续将个人责备转移到识别和纠正系统错误上。

　　作为麻醉医护人员，大都经历过引起第二受害者感觉的不良事件。VanPelt报告说，65%的麻醉护士在他们的职业生涯中都经历了一次围手术期的灾难性事件。同样地，Gazoni发现在对麻醉师的调查中84%的受访者经历过不良事件，而且有和第二受害者一致的情绪反应。这种经历被发现与病人的健康、麻醉计划或专业实践年限无关。

　　在注册麻醉护士中关于第二受害者经验的文献很少。由于第二次受害可能对麻醉实施者产生潜在的实质性影响，机构组织可能会遇到经济损失、诉讼、病人不满和员工健康问题。毫不奇怪，来自马里兰州的 38 家医院的 48% 的患者安全代表认为这种现象“非常或非常相关”，55%的人“非常/有点意识到”第二次受害经历可能对麻醉提供者产生的情绪影响。几乎所有医院代表（97.7%）都“强烈认为”应该提供支持项目。提供所需支持的 3 个最常见的障碍是资金、污名和保密问题。

　　在灾难性事件发生之后，麻醉实施者常常被立即指派到另一次麻醉任务中，就好像没有发生不良后果一样，这令人感到不安。通常情况下，人们会在一种职业真空中感受到这种后果效应，并且人们很少或没有承认、公开和报告这种后果效应。这种做法支持完美主义的环境，而不是同情，并且限制或不承认对医务人员或成为未来患者的后续影响。

　　除了医护人员的专业和个人健康外，这种做法还危及患者的安全。Gazoni 评估了灾难性事件对麻醉医务人员身心健康的影响，以及为未来的患者提供的医疗照护质量如何因此而受到影响。作者指出67%的麻醉医护人员报告说，在事件发生长达4小时之后，他们感觉到了医疗照护能力受损。同样地，VanPelt报告说，64%的麻醉医护人员认为该事件降低了他或她在接下来的 4 个小时内能够提供的医疗照护质量。

　　麻醉实践需要警惕性、批判性评估技能以及在手术室出现危机时快速解决问题的能力。无论麻醉医护人员提供多么谨慎的医疗照护，考虑到美国发生的大量医疗错误，错误还是会发生，这并不奇怪。当你认为三分之二的不良事件是可以预防的时候，尤其如此。可能导致不良临床结果的错误包括用药错误、中心静脉置管中无意的颈动脉损伤等。

　　当不良事件是由麻醉医护人员引起时，会产生一种内疚感和混乱感。在医疗机构中作为专业称职的麻醉实施者，公众和专业人士对他们都抱有不会出现任何错误的完美期望，在不良事件发生时都会增加这些麻醉当事人的内疚和悔恨。Dekker讨论了如果不承认这种经历，否认、气馁和排斥的不健康情绪可能会出现。当不良事件是由于错误导致时，向患者披露会给麻醉当事人增加额外的压力。最常被报道的心理社会症状包括抑郁、自我怀疑、难以集中注意力和幻觉。不良事件的情绪创伤引起的内疚、沮丧、恐惧和愤怒等症状可能持续数周，并在多年后再现。毫不奇怪，当事人在几年后很容易地回忆起不良事件并可能继续经历情绪创伤引起的症状是很常见的。通常，麻醉实施者在不良事件后会很快进入下一个手术麻醉。没有时间去恢复，使得他们在这段时间内显得特别脆弱。

　　医护人员并不是唯一经历过第二伤害的专业人员。根据Dekker的说法，尽管医护人员比其他职业更频繁地经历这种现象，但在有效治疗方法上的研究并不来自医疗保健部门。更常见的是，其他学科，如紧急服务、空中交通管制、消防队员、警察部队和军队都致力于发展具有同情的支持项目。

　　为了提高意识、鼓励支持和倡导未来的研究，本课程回顾了生活经历、恢复阶段以及第二受害者对麻醉护士的相关影响。

　　第二受害者效应是在不良事件发生之后发生的个人经历。并不是每个人都有同样的症状和经历，但受害者似乎也有一些共同之处。Scott 在 2003 年至 2007 年期间，采访了参与患者安全事件的 31 名医疗专业人员，其中包括10 名内科医生、11 名注册护士和 10 名其他健康相关的专业人员。经历的过程长达 6 个月到 36 年不等。这些经历通常在不良事件发生3 周至 44 个月之后产生。Scott 研究发现，无论性别、职业类型或职业年限如何，第二受害者现象都可以被描述为一种改变生活的经历，这种经历会在个人身上留下永久的印记。

　　第二次受害经历可能引起心理和身体的症状（见表1），这些症状会干扰一个人的个人和职业责任。沮丧、压抑、悲伤的感觉以及睡眠障碍给一个人的生活造成了严重的破坏。Ullström等人采访了 21 名医务人员：11 名护士、8 名内科医生和其他 2 名相关人员。报告结果显示所有的被采访者，无论在卫生系统中起到的作用如何，都有同样的精神痛苦并且缺少组织的支持。

　　Gazoni 对美国 1200 名麻醉师进行了调查，来探寻不良事件产生的情绪影响，以及这些麻醉师在不良事件发生后希望得到的支持类型。作者还试图观察患者医疗照护是否在不良事件发生后会立即受到损害。一项重要的发现是，在这些麻醉师中62%的人在过去10 年里至少参与了一次意外的病人死亡或重伤，84%的人在他们的职业生涯中至少参与了一次意外的病人死亡或严重伤害。他们的发现揭示了长期存在着震惊、怀疑、悲伤、焦虑、自我怀疑以及虚幻的感觉。Ullström发现第二受害者对不良或创伤性事件的反应并不总是与患者受伤害的严重程度相关。Gazoni指出，64%的受访者认为不良事件不可预防，他们继续认为自己负有个人责任。尽管 64%的人认为自己有责任，但其他对不良事件有类似反应的人，并不会增加个人责任的痛苦。

　　许多人担心自己工作不稳定，很在乎别人对自己专业能力的看法。有趣的是，Seys发现被报道的女性受害者比男性受害者更痛苦，他们更害怕失去信心、受到指责和遭受名誉损失。

　　无法清晰思考、情绪不稳定、丧失信心和不安全感等感觉会导致注意力分散，当这些感觉出现在麻醉医护人员身上时可能会危及病人的安全，尤其是在事件发生后没有机会及时报告的情况下。

　　虽然事后情况汇报很重要，但显然还有其他因素，比如恢复时间、自我反思时间、参与个人支持网络和情绪应对时间。缺乏一个专门的恢复间隔期是第二受害者所经历的最常见的创伤之一。Ullström发现，在事件发生之后，即使提供支持，这种支持也是非结构且不足的。

　　当不良事件引发第二受害者经历时，个人通常会被情绪所消耗。Scott说，每个受害者的情绪经历都不一样，但这些经历往往遵循预期的轨迹。第二受害者可能单独地、同步地或异步地、多次地经历这5个阶段中的每一个阶段（表 2）。在第一阶段为

　　，即混乱和事故反应的阶段中，麻醉当事人很快就会去验证到底发生了什么。Scott指出，麻醉当事人可能会向同伴或信任的人寻求帮助，因为他不能集中注意力，并且可能没有注意到处在危机中的患者。

　　，可以是一个深度自我反思和自我怀疑的时期。第三阶段为寻求帮助（即恢复个人诚信阶段），在这个阶段第二受害者会使用可用的资源，如信任的朋友或同事，来恢复他或她的诚信。麻醉医护人员可以找专业同行或他们部门的其他麻醉人员，其中应该包括向部门领导寻求支持。第四阶段为

　　第六阶段即走出阴影，继续前进的阶段， Scott认为，个体可能会因为经历朝着三个不同的方向发展，这是很独特的。

　　当事人可能会选择逃避退出，在环境中求生存，或在恢复过程中茁壮成长，这都取决于内部和外部的因素。

　　Gazoni对麻醉师进行了调查，以了解他们在发生令人难忘的不良事件后恢复情绪所需的时间。虽然在调查中没有定义“情绪恢复”，但每个参与者对“情绪恢复”的理解指导了他或她的反应。最常选择的情绪恢复时间是 1 周，尽管“19%的受访者表示他们从未完全恢复”。在恢复期间，有几个问题（表 3）很常见，尽管考虑到人类经历的范围，可能对此问题会有相当不同的回答并且不是最好的解决方案。第二受害者要在创伤事件后茁壮成长的最佳方法是发展应对技能。麻醉当事人将能够平衡工作和生活，并获得洞察力，以便更好地理解在创伤经历中的应对方式。

　　这个问题在全球范围内与患者和医务人员相关的重要性要求在恢复的关键时期采取行动来支持麻醉当事人。组织文化极大地影响着第二受害者在应对事件后果方面的成功。Quillivan调查强调了患者安全的非惩罚性组织文化对第二受害者的痛苦以及儿科护士支持的影响。根据以前的定性研究，他们发现了一种非惩罚性的、支持性的文化与所有形式的可感知到的第二受害者痛苦的减少有关。

　　积极性、支持性、以病人安全为中心的组织文化提高了第二受害者的应对能力。并不是所有的机构都在遭受侮辱时提供支持，这可能是由在系统内部建立一个项目时所存在的看得见的和看不见的障碍所引起的。Edree和Wu指出为员工建立支持系统的障碍包括“资金、耻辱、信任和对保密的担忧、工作人员缺乏兴趣以及对最佳实践的不确定性”等方面。Scott指出的另一个令人困惑的方面是了解与《健康保险流通与责任法案》(HIPAA) 相关的要求，以便审查和共享有关特定案例的信息。

　　Burlison强调迫切需要开发工具来衡量第二受害者经历的结果，并建立组织支持项目。这种文化对麻醉当事人的恢复至关重要。一个具有支持性、富有同情心的环境可以帮助麻醉当事人在第二次受害经历的所有六个阶段中获得康复。

　　改善与第二次受害经历有关的麻醉当事人健康的一个建议是呼吁考虑改变课程，以便在麻醉提供者的初始教育和培训期间就这一问题进行教育，并通过继续教育计划对从业者进行教育。Daniels和McCorkle的研究主张纳入课程领域（表 4）来教育麻醉医务人员有关第二次受害的相关知识。他们积极提倡循证课程（见表 4）和课程有效性的措施。这些措施可以被考虑用于麻醉项目，因为它们已经在其他高风险的职业学科中运用已久。此外，Gazoni 还指出工作重心应放在避免不良事件的发生上，而不是不良事件引起的创伤的恢复上。

　　发展支持系统和干预措施对麻醉医护人员很重要，因为环境本身会增加第二次受害者经历的风险。这影响了患者的结果以及麻醉医护人员的心理和身体健康，并最终导致医疗保健成本的增加。将教育加入课程中可以提高人们对问题的认识，并在受到伤害时刺激应对策略的发展。这一补充可以扩展到麻醉课程之外，包括高级实践护理课程以及其他医疗保健学科。

　　麻醉当事人经历不良事件导致第二次受害的风险被他们高强度的工作环境放大了。产生的压力并不容许相关的人们花时间在不良事件发生后立即汇报和寻求支持。Scott说，支持应该在造成压力、焦虑的事件发生时就开始。这种经历的后果可能会产生一系列的感觉和情绪，包括愤怒、抑郁、继续重新经历这个事件、失去价值感、对工作失去信心，甚至决定改变职业。在最坏的案例中，受害者会考虑或选择自杀。虽然是一个极端的例子，但不幸的是，后者已有不少记录（如空军机械师，西雅图新生儿重症监护室护士）。一次医疗错误事件的持久影响给一位内科医生带来了严重的“长期的心理损害”，这个例子强调了第二受害者在惩罚性文化中所经历的恐惧。虽然我们继续发展，从一种充满指责和耻辱的文化转向一种安全的文化，但这些恐惧仍然存在。

　　当第二受害者经历不良事件时，通常需要时间来汇报该事件及其对相关个人的影响。内疚、尴尬和羞辱的感觉是麻醉当事人所经历的一些情绪。Gazoni发现只有7%的参与者在不良事件发生后被给予了休息的时间，而95%的参与者认为休息会有帮助。有些人认为，人们所期望的应该是在不良事件发生的当天从所有手术中解放出来。不同学科和机构的支持程度各不相同。Dukhanin发现积极的倾听、同情、验证或情况汇报在不良事件发生后最有帮助。Gazoni提倡在不良事件发生后得到更好的支持。不良事件发生后与同事间的互动尤其重要，这种互动可以让第二受害者心中的孤独感减少并使他们获得专业的支持。从同龄人的经验中倾听和学习，尤其是知道他们并不孤单，对不良事件后的恢复非常重要。

　　恢复时间因个体而存在差异。许多麻醉当事人在伤害事件后的几天、几周甚至数年内都无法康复。Gazoni发现不良事件之后最常见的支持来源是其他麻醉人员。Dukhanin注意到一些行为，如缺乏支持、缺乏跟进、指责、表现出怜悯、忽视或轻视特定的创伤情况、忽视感情或缺乏情感融洽关系，在事件中被视为是无益的。

　　如前所述，恢复因个人而异，可能永远不会发生，这使得一些人没有方法或者技能去应对创伤事件。Gazoni 发现尽管在调查中没有明确规定/定义情绪恢复，但21%的参与者发现他们在 1 周内情绪得到了恢复。通常，前一个手术结束后几分钟内会进行下一次手术，完全没有时间去恢复或寻求即时的支持。Daniels和McCorkle认为，在许多工作环境中，麻醉医护人员的支持结构可能是不可用的、使用不足的或严重缺乏的。这种缺失进一步导致了不良事件后的后遗症。Decker指出，无论性别、专业类型或多年的经验如何，成为第二受害者都是一个给大多数人留下了永久印记的改变生活的事件。

　　根据 Seys 的系统回顾，实践中建设性改变的主要预测因素包括寻求社会支持的应对策略以及“有计划的”解决问题。通常，个人被指示向该组织的员工援助计划(EAP)寻求帮助。最近一项调查中的大多数参与者认为，在发生医疗错误后支持护士是医疗组织的责任，97.7%的人认为，医疗机构应该为成为第二受害者的人提供支持项目。Burlison开发了第二个受害者经历和支持测评量表(SVEST)，这是一种调查工具，可供组织用来评估现有资源的质量。该工具要求参与者对包括心理困扰、身体困扰、同事支持、主管支持和机构支持等项目进行评分。有一些组织提供内部支持项目，比如密苏里大学的

　　计划和约翰·霍普金斯压力事件复原计划(RISE)，而其他的组织使用其他的方法，例如 他们用EAPs 来支持他们的员工。forYOU团队评估受害者的个人需求，并允许从单位/部门层面的基本情绪急救到全面、专业的咨询服务的干预支持。RISE 项目提供与其他医院支持系统相协调的同行支持，如教职工援助计划。

　　因为当事人和患者结果可能会受到影响，所以这需要一个更清晰的理解，并在不良事件后为麻醉当事人建立一个支持系统。管理第二受害者经历严重程度的有用技术包括减少对错误的惩罚性回应，鼓励具有支持性的同事、主管以及机构支持。

　　当不良事件引发了第二受害者的经历时，了解该经历对患者以及医疗保健提供者健康的影响对组织的质量很重要。不幸的是，很少有机构能为其一线医护人员制定一个结构化的流程。意识到病人和医疗保健提供者健康的重要性是一种帮助对抗呈指数级上升的医疗成本的控制措施。研究清楚地确定了不良事件后第二受害者出现的问题和症状，但帮助从业者的支持系统或计划很少。缺乏支持计划的组织可能会因为资金和最佳实践证据等障碍而这样做。由于许多组织都存在资金障碍，因此一个具有成本效益的建议可能是从跨部门的同行支持小组开始。

　　一项建议是建立一个跨部门的支持系统或流程，以便在发生不良事件后实施。当组织领导开始开发部门流程时，SVEST 可能有利于评估组织中现有的流程。为了开发这个支持系统，领导者应该考虑一些包容领域的几项建议。寻求信息以澄清与 HIPPA要求相关的案例讨论的含义。与同行支持者合作来帮助该部门。Scott 相信主管和同事可以很容易地被培训来提供富有同情心的支持。研究建议的措施，例如在事件发生后积极倾听、同情和汇报，可以成为一个强大计划的开始。如果将教育内容添加到麻醉提供者的课程中，该信息可能有助于指导各部门建立项目。部门和组织中积极的安全文化对于支持医疗保健提供者很重要。

　　通过教育获得领导层的支持并强调围绕这个问题作为患者安全问题的紧迫感应该是当务之急。组织意识对保护临床医生至关重要。也许组织可以通过机构调查来建立这种意识，从而将结果添加到目前有关组织中第二受害者的普遍性和风险的文献中。密苏里州的forYOU团队非常成功，风险管理和病人安全领导以及志愿者之间建立了强大的伙伴关系，并承诺为他们的一线医护人员提供支持。考虑到麻醉医护人员在病人护理中的关键作用，这一点显得尤为重要。

　　另一个建议是寻求项目指南，以帮助开发一个来自可用资源的支持计划，并建立支持项目，如约翰·霍普金斯RISE项目。美国护士麻醉师协会(AANA) 将紧急事件压力管理指南作为发生严重不良事件后的资源。这是组织和部门可用的几种支持资源之一。研究表明支持系统中应该包含的几个要素。这些措施包括匿名、承诺后续行动和不带偏见的方法。

　　麻醉提供者在快节奏的工作环境中是独一无二的。通常在不良事件后继续处理下一个案例或任务的期望并没有为所需的支持提供时间。早期的干预和对医疗保健提供者的同情是至关重要的。正如 Scott 强调的，了解恢复阶段可能是风险管理人员和患者安全人员积极影响医疗保健提供者结果的关键。

　　除了开发支持系统以外，通过在课程中添加这个主题来改善教育可能会提高我们的理解。将这种教育添加到麻醉护士和其他医疗保健提供者的课程中，将为不断增长的有关这种经验的知识体系增加证据。在麻醉课程中包含解决这一普遍问题的信息可能会减少经验并帮助麻醉护士发展应对技能。一个建议是扩展到护士麻醉课程以外并探索这个问题，通过专业间的合作建立一个支持系统。在模拟训练中融入技能从而开始汇报事件后压力的过程将是添加到课程中的一个重要元素。还可以通过开发一个过程来讨论不良事件后压力的影响，从而为传统的对关键事件汇报的重点增加价值。为了减少对医疗保健提供者的有害影响，一致认同应该建立支持系统。

　　从研究中得知，在灾难性事件发生后，医疗保健提供者被立即分配到下一个麻醉任务的频率令人不安。这尤其令人担忧，因为研究表明，在导致第二受害者经历的不良事件之后，第二受害者既渴望也需要休息。尽管所需休假的确切时间或类型尚未确定，但有证据表明这是恢复的重要组成部分。

　　作为 CRNAs，我们必须支持我们的同行，并倡导支持系统从而在这个动态环境中满足医疗保健提供者的需求。未来需要更多的研究来检验第二受害者的经历对护士麻醉师的影响以及事件之后的恢复。考虑到本文中提出的研究和建议，可能会促使建立一个变革平台，为医疗保健专业人员解决这一可怕的问题。